Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS) yalnızca iki anlaşması birden olan özel hastanelerde kullanılabilir: hastanenin hem SGK ile hem de poliçenizi düzenleyen sigorta şirketiyle sözleşmesi bulunmalıdır. Biri eksikse fark ücretini poliçe değil siz ödersiniz. Bu iki şartı taşıyan hastaneler de şirkete, seçtiğiniz pakete ve zamana göre değişir.
Bu yazıda iki listeyi nasıl kontrol edeceğinizi, hastane basamaklarının ne anlama geldiğini ve ağ dışındaki bir hastaneye gittiğinizde neyle karşılaşacağınızı anlatıyoruz. Ürünün genel tanımı ve kapsamı için tamamlayıcı sağlık sigortası sayfamıza bakabilirsiniz.
TSS neden iki ayrı anlaşma ister?
Çünkü TSS, SGK’nın ödediği bedelin üzerine eklenen farkı karşılamak için kurgulanmıştır; SGK ödeme yapmıyorsa tamamlanacak bir şey kalmaz. 5510 sayılı Kanun’un 73. maddesine göre SGK, acil haller dışında, kendisiyle sözleşmesi olmayan sağlık kurumlarından alınan hizmetin bedelini ödemez.
İkinci anlaşma sigorta şirketiyle olandır. Anlaşmalı hastane, tedaviden önce şirketten provizyon denen onayı alır ve poliçenin karşıladığı farkı sizden değil şirketten tahsil eder. Şirketle anlaşması olmayan bir hastanede bu düzen kurulamaz: SGK kendi payını yine öder ama fark ücreti size kalır.
Fark ücretinin nasıl oluştuğunu ve hangi durumlarda alınamadığını fark ücreti nedir yazımızda ayrıca anlattık.
Hastanenin SGK ile anlaşmalı olduğunu nasıl öğrenirsiniz?
Bir hastanenin SGK anlaşmalı özel hastane olup olmadığını en doğrudan SGK’nın kendi kaynağından öğrenirsiniz. SGK’nın
internet sitesindeki vatandaş uygulamaları arasında yer alan “Hastaneni Seç Doktoruna Ulaş” uygulamasında il seçerek SGK ile sözleşmeli özel hastaneleri listeleyebilirsiniz. Hastanenin adına tıkladığınızda SGK ile anlaşmalı olduğu branşlar ve anlaşmalı doktorları da görünür. Aynı uygulamada, sözleşmeli özel hastanelerde bir muayene ya da işlem için alınabilecek en yüksek ilave ücreti hesaplayan bir ekran da bulunur.
Bu ayrıntı önemlidir. SGK sözleşmesi bir hastanenin bütün bölümlerini kapsamayabilir; aynı hastanede SGK ile anlaşması olmayan hekimler de çalışabilir. Gideceğiniz bölümün ve doktorun durumunu randevu alırken hastanenin hasta kabul biriminden de teyit edebilirsiniz.
Sigorta şirketinin anlaşmalı hastane listesi nereden bulunur?
Her sigorta şirketi kendi anlaşmalı kurum listesini yayımlar. Çoğu şirkette bu liste internet sitesinde “anlaşmalı kurumlar” başlığı altında, ürüne ve ile göre süzülebilir biçimde durur. Listeye bakarken ürün olarak tamamlayıcı sağlık sigortasını seçtiğinizden emin olun; aynı şirketin özel sağlık sigortası ağı farklı olabilir. Bazı listelerde hastanenin adının yanında, yalnızca belirli teminatlar için geçerli olduğu ya da bazı bölümlerin dışarıda bırakıldığı gibi notlar bulunabilir; bu notları da okuyun.
Poliçenizde ya da teklif belgenizde planınızın veya hastane ağınızın adı yazar. Listeyi bu adla karşılaştırın. Emin olamadığınızda şirketin müşteri hizmetlerine poliçe numaranızla birlikte hastanenin adını sorabilir, hastanenin anlaşmalı kurumlar biriminden de teyit alabilirsiniz. Teklif aşamasında bu kontrolü sizin için biz de yaparız.
Hastane basamakları ve paketler ne anlama gelir?
Basamak ya da paket, sigorta şirketinin anlaşmalı hastanelerini gruplara ayırmasıdır. Daha geniş bir hastane ağı içeren paketin primi genellikle daha yüksektir; ağ daraldıkça prim de düşer. Bu yüzden bir hastanenin şirketin listesinde olması yetmez, sizin seçtiğiniz paketin içinde de olması gerekir.
Basamakların adı, sayısı ve hangi hastanenin hangi basamakta durduğu şirketten şirkete değişir. Bir şirkette giriş paketinde yer alan hastane, başka bir şirkette yalnızca üst pakette bulunabilir. Teklifleri karşılaştırırken bu nedenle fiyatın yanına her zaman hastane listesini de koyarız.
Paket seçerken kendinize şunu sorun: son yıllarda hangi hastanelere gittiniz, önümüzdeki dönemde nereye gitmeniz muhtemel? Listede çok sayıda hastane olması değil, sizin gerçekten kullandığınız hastanelerin bulunması işinize yarar.
| Neyi kontrol ediyorsunuz? | Nereden bakılır? | Nelere dikkat etmeli? |
|---|---|---|
| SGK anlaşması | SGK’nın “Hastaneni Seç Doktoruna Ulaş” uygulaması, hastanenin hasta kabul birimi | Gideceğiniz branş ve doktor anlaşmaya dahil mi? |
| Sigorta şirketi anlaşması | Şirketin anlaşmalı kurum listesi, müşteri hizmetleri | Ürün olarak TSS seçili mi, hastane sizin paketinizde mi? |
| Hekim şartı | Poliçenin özel şartları, sigorta şirketi | Doktorun SGK ile anlaşmalı ve hastanenin kadrosunda olması isteniyor mu? |
Doktorun da anlaşmalı olması gerekir mi?
Çoğu poliçede evet. Sigorta şirketlerinin büyük kısmının TSS özel şartları, fark ücretini ödemek için hekimin de SGK ile anlaşmalı olmasını ve hastanede kadrolu çalışmasını arar. Hastane iki listede de yer alsa bile, bu şartı taşımayan bir hekime gittiğinizde fark ücreti poliçeden ödenmeyebilir.
Özellikle ameliyat gibi planlı bir tedavide, randevudan önce doktorun adını sigorta şirketine sorup teyit almak işinizi kolaylaştırır. Poliçenizin özel şartlarında bu konuda bir hüküm olup olmadığına yenileme görüşmesinde birlikte de bakabiliriz.
Anlaşma dışı bir hastaneye giderseniz ne olur?
Sonuç, hangi anlaşmanın eksik olduğuna göre değişir:
- Hastane SGK ile anlaşmalı, sigorta şirketinizle değil: SGK kendi payını öder, fark ücretini siz ödersiniz. Çoğu TSS poliçesi anlaşmasız kurumlarda teminat vermez.
- Hastane SGK ile anlaşmalı değil: Acil haller dışında SGK ödeme yapmaz, TSS de devreye giremez. Tedavinin bedeli size kalır.
- Acil durum: 5510 sayılı Kanun’a göre acil hallerde SGK ile sözleşmeli ya da sözleşmesiz hastaneler ilave ücret talep edemez. Hangi durumun acil hal sayıldığı SGK mevzuatına göre belirlenir.
Bu yüzden hastaneye kabul sırasında provizyonun çıkıp çıkmadığını sormanız, sonradan sürpriz bir faturayla karşılaşmanızı önler. Onay çıkmazsa tedaviyi anlaşmalı başka bir hastanede yaptırmayı ya da farkı kendiniz ödemeyi o anda değerlendirebilirsiniz.
Sık kullandığınız hastaneler SGK ile çalışmıyorsa TSS size uygun ürün olmayabilir. Bu durumda SGK’dan bağımsız işleyen özel sağlık sigortası seçeneklerine bakmak gerekir. İki ürünün farkını tamamlayıcı mı, özel sağlık sigortası mı yazımızda karşılaştırdık.
Anlaşmalı hastane listeleri değişir mi?
Evet. Hastanelerin hem SGK ile hem de sigorta şirketleriyle yaptığı sözleşmeler belirli dönemlerde yenilenir. Bir hastane listeye girebilir, listeden çıkabilir ya da başka bir basamağa taşınabilir. Poliçeyi aldığınız gün geçerli olan liste, bir sonraki yıl aynı kalmayabilir.
Bu yüzden iki an özellikle önemlidir: poliçe yenilenirken ve planlı bir tedaviden önce. Yenilemede kullandığınız hastanelerin yeni dönemde de paketinizde olup olmadığını sorun. Ameliyat gibi bir işlemden önce de hastaneden provizyon alınabileceğini teyit edin. Yenilemede bakılacak diğer noktaları sağlık sigortası yenilerken nelere dikkat edilmeli yazımızda topladık.
Hastaneye gitmeden önce kısa kontrol listesi
- Hastane SGK ile anlaşmalı mı, gideceğiniz bölüm bu anlaşmaya dahil mi?
- Hastane, sigorta şirketinizin TSS listesinde ve sizin paketinizde var mı?
- Doktorunuz SGK ile anlaşmalı mı, poliçeniz hekim için ayrıca bir şart koyuyor mu?
- Yapılacak işlem planınızda var mı: yatarak tedavi mi, ayakta tedavi mi?
- Doğum gibi bekleme süresi olan bir teminat söz konusuysa bu süre doldu mu?
- Muayene katılım payı gibi SGK paylarını hesaba kattınız mı? Bunlar TSS’li olsanız da sizin cebinizden çıkar (5510 sayılı Kanun, madde 98).
Beykoz, Kavacık ya da Paşabahçe’de oturuyorsanız
Hastane listesini kâğıt üzerinde değil, gerçekten kullandığınız yerlere göre kontrol edin. Evinize yakın hastane kadar işinize yakın hastane de önemlidir: Kavacık’tan köprüyü geçip karşı yakada çalışıyorsanız gün içinde ulaşabileceğiniz hastaneler büyük olasılıkla orada olacaktır. Çocuklarınızın ya da anne babanızın gittiği hastaneyi de listenize ekleyin. Aileniz aynı poliçedeyse, herkesin gittiği hastanelerin seçtiğiniz pakette bulunup bulunmadığına birlikte bakın.
Güneş Sigorta, 1975’te Erdoğan Güneş’in Beşiktaş’ta kurduğu bir sigorta acentesidir; bugün Kavacık’taki ofisimizden 16 sigorta şirketiyle çalışıyoruz. Kullandığınız hastaneleri söylerseniz hangi şirketin hangi paketinde yer aldıklarını teklifle birlikte gösteririz. Hastane ağını belirleyen ve fark ücretini ödeyen sigorta şirketidir; hangi teklifi seçeceğinize siz karar verirsiniz.
Bölgeye özel bilgiler için Beykoz sağlık sigortası sayfamıza bakabilir ya da 0(216) 537 82 92 numarasından bize ulaşabilirsiniz.
Sık sorulanlar
Tamamlayıcı sağlık sigortası devlet hastanesinde geçerli mi?
Devlet hastanelerinde fark ücreti kural olarak alınmadığı için TSS'nin orada karşılayacağı bir fark genellikle olmaz. 5510 sayılı Kanun'a göre kamu hastaneleri, özel oda gibi otelcilik hizmetleri ve bazı istisnai hizmetler dışında ilave ücret alamaz. Muayene katılım payı gibi SGK payları ise orada da size kalır.
Vakıf üniversitesi hastanelerinde TSS kullanılabilir mi?
Hastane SGK ile sözleşmeliyse ve poliçenizi veren şirketin sizin paketinizdeki ağında yer alıyorsa kullanılabilir. Kanun, SGK ile sözleşmeli vakıf üniversitesi hastanelerinin de ilave ücret alabileceğini öngörür; TSS bu farkı poliçe şartlarına göre karşılar.
TSS başka bir ildeki hastanede de geçerli mi?
Hastane o ilde de hem SGK ile hem de sigorta şirketinizle anlaşmalıysa ve paketinizde yer alıyorsa geçerlidir. Şirketlerin listeleri çoğunlukla il seçilerek görüntülenir. Uzun bir seyahatten ya da taşınmadan önce o ilin listesine ayrıca bakmanızı öneririz.
Anlaşmalı hastane listesini kim belirler?
Sigorta şirketinin listesini, hastanelerle yaptığı sözleşmeler üzerinden şirketin kendisi belirler; SGK sözleşmesini ise hastane SGK ile yapar. Sigorta acentesi olarak biz listeleri belirlemeyiz; şirketlerin güncel listelerini karşılaştırır, kullandığınız hastanelerin nerede yer aldığını gösteririz.
Hastanem anlaşmalı listeden çıkarsa poliçem sona erer mi?
Hayır, hastanenin ağdan çıkması poliçenizi sona erdirmez; yalnızca TSS'yi o hastanede kullanamazsınız. Yenileme döneminde sık gittiğiniz hastanenin hangi şirketlerin hangi paketlerinde bulunduğuna yeniden bakmak bu yüzden önemlidir.
