Kısa cevap: SGK’lıysanız ve gitmek istediğiniz özel hastaneler SGK ile anlaşmalıysa, tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS) çoğu zaman daha düşük bir primle ihtiyacınızı karşılar. SGK’nız yoksa, SGK ile çalışmayan hastane ve hekimleri kullanmak istiyorsanız ya da SGK’dan bağımsız bir güvence arıyorsanız özel sağlık sigortası (ÖSS) daha doğru seçimdir. Kararı SGK durumunuz, hastane tercihiniz ve bütçeniz belirler.
Bu yazıda iki ürünün nasıl çalıştığını yan yana koyuyor, ardından en sık karşılaştığımız durumlara tek tek bakıyoruz: SGK’lı çalışan, emekli, serbest çalışan, aile ve yabancı uyruklu. Ürünlerin ayrıntıları için tamamlayıcı sağlık sigortası ve özel sağlık sigortası sayfalarımıza da bakabilirsiniz.
İki sağlık sigortası arasındaki temel fark nedir?
Temel fark, ödemede SGK’nın rol alıp almamasıdır. TSS’de tedavinin bedelini önce SGK karşılar; poliçe, özel hastanenin SGK bedelinin üzerine istediği fark ücretini öder. ÖSS’de SGK devreye girmez; tedavi gideri poliçedeki limit ve katılım payı kurallarına göre doğrudan sigorta şirketince karşılanır.
Tablodaki diğer farkların hepsi bu tek farktan doğar. Tablo genel eğilimi gösterir; ayrıntılar şirketten şirkete ve plandan plana değişir.
| Konu | Tamamlayıcı sağlık sigortası (TSS) | Özel sağlık sigortası (ÖSS) |
|---|---|---|
| SGK şartı | SGK’lı olmak ve SGK’dan sağlık hizmeti alma hakkının sürmesi gerekir | Aranmaz |
| Geçerli hastaneler | Hem SGK ile hem sigorta şirketiyle anlaşmalı özel hastaneler | Sigorta şirketinin anlaşmalı ağı; SGK anlaşması aranmaz |
| Ne öder | SGK’nın karşıladığı tedavilerde fark ücreti; bazı planlarda SGK’nın karşılamadığı bazı giderler | Tedavi giderinin kendisi, poliçe limitleri içinde |
| Katılım payları | SGK katılım payları kanun gereği size kalır | SGK payı doğmaz; planda katılım payı olup olmadığı seçtiğiniz plana bağlıdır |
| Hekim seçimi | Çoğu şirket hekimin SGK ile çalışmasını ve hastane kadrosunda olmasını şart koşar | Ağdaki hastanelerde genellikle daha serbest |
| Anlaşmasız kurum | SGK anlaşması olmayan hastanede kullanılamaz | Poliçe şartlarına göre giderin bir kısmı sonradan geri ödenebilir |
| Prim düzeyi | Aynı kişi için genellikle daha düşük | Genellikle daha yüksek |
| Ömür boyu yenileme seçeneği | Yönetmelikteki şartlarla sunulur | Yönetmelikteki şartlarla sunulur |
Bir örnekle düşünelim: SGK’lı biri, hem SGK ile hem sigorta şirketiyle anlaşmalı bir özel hastanede planlı bir ameliyat oluyor. TSS’si varsa ameliyatın SGK bedelini SGK, hastanenin bunun üzerine istediği farkı poliçe şartlarına göre sigorta şirketi öder. ÖSS’si varsa fatura çoğu poliçede SGK’dan bağımsız olarak, poliçe limitleri ve varsa katılım payı kuralı içinde şirketçe karşılanır. Aynı ameliyat SGK ile anlaşması olmayan bir hastanede yapılırsa TSS devreye giremez; ÖSS ise o hastane şirketin ağındaysa çalışır.
Yatarak ve ayakta tedavi iki üründe nasıl işler?
İki üründe de planlar aynı iki teminat üzerine kurulur. Yatarak tedavi, ameliyat ve hastanede yatış gibi hastanede kalmayı gerektiren tedavileri; ayakta tedavi ise muayene, tahlil ve görüntüleme gibi yatış gerektirmeyen hizmetleri kapsar.
Fark, bu teminatların neyi ödediğindedir. TSS’de ayakta tedavi teminatı muayenenin fark ücretini karşılar ve pek çok planda yıllık kullanım sayısıyla sınırlıdır. ÖSS’de ise muayenenin bedeli plan limitleri içinde ödenir; çoğu planda yanında bir katılım payı bulunur.
Doktora seyrek gidiyorsanız yalnızca yatarak tedaviyi kapsayan bir plan primi belirgin biçimde düşürebilir. Kronik bir rahatsızlığınız varsa ya da düzenli kontrole gidiyorsanız, ayakta tedavisi olmayan bir plan yıl sonunda size daha pahalıya gelebilir.
Fark ücreti ve katılım payı seçiminizi nasıl etkiler?
TSS’nin neyi üstlenip neyi size bıraktığını bu iki kavram belirler. Fark ücreti (mevzuattaki adıyla ilave ücret), SGK ile anlaşmalı özel hastanelerin SGK’nın ödediği bedelin üzerine sizden istediği tutardır; TSS bunu poliçe şartlarına göre karşılar. Katılım payı ise SGK’nın muayene ve ilaç gibi hizmetlerde sizden aldığı paydır. 5510 sayılı Kanun’un 98. maddesine göre katılım payları özel sigorta şirketlerince karşılanamaz.
Yani TSS’li biri özel hastanede muayene olduğunda, planında ayakta tedavi olsa bile SGK katılım payını kendisi öder. Bu iki kavramı fark ücreti nedir yazımızda ayrıntılı olarak anlattık.
SGK’lı bir çalışansanız hangisi daha uygun?
SGK’lı çalışanlar için TSS çoğu zaman ilk bakılacak üründür. SGK güvenceniz zaten varsa, özel hastanede cebinizden çıkan asıl tutar fark ücretidir ve TSS tam olarak bunu hedefler. Bu yüzden aynı kişi için TSS primi, ÖSS primine göre çoğunlukla daha düşük kalır.
Yine de karar vermeden önce şu soruları sormanızı öneririz:
- Sık gittiğiniz ya da evinize yakın hastaneler SGK ile anlaşmalı mı? Değilse TSS orada işe yaramaz.
- Görmek istediğiniz hekim SGK’ya hizmet veriyor mu? Bazı poliçeler bu şartı arar.
- İş değiştirme ya da bir süre çalışmama ihtimaliniz var mı? SGK’dan sağlık hizmeti alma hakkınız kesilirse TSS teminatları da çoğu poliçede kullanılamaz.
İşvereniniz size bir grup sağlık sigortası sağlıyorsa önce onun kapsamına bakın. Bireysel bir poliçe ancak o kapsamın eksik bıraktığı yeri dolduruyorsa anlamlıdır.
Emekliler için tamamlayıcı mı, özel mi?
SGK’dan emekli olanlar SGK güvencesinden yararlanmaya devam ettiği için TSS yaptırabilir; pek çok emekli için TSS, primi daha dengeli bir seçenektir. Ancak emeklilikte belirleyici olan çoğu zaman fiyat değil, kabul ve yenileme koşullarıdır.
Giriş yaşı sınırı, sağlık beyanında sorulanlar ve önceden bilinen rahatsızlıkların değerlendirilmesi şirketten şirkete değişir. Aynı sağlık geçmişi bir şirkette kapsam dışı kalırken başka bir şirkette ek primle kabul edilebilir. Bu nedenle tek bir teklife değil, birkaç şirketin aynı plan için verdiği cevaba bakmak gerekir.
Yaş ilerledikçe yeni bir poliçeye başlamak zorlaşabildiği için, mevcut poliçeyi kesintisiz yenilemenin değeri de artar. Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği’ne göre bekleme süreleri yalnızca ilk sigorta döneminde uygulanır. 1 Ocak 2026’dan bu yana şirketler, belirli bir yaşın altındaki kişilere hem TSS’yi hem ÖSS’yi ömür boyu yenileme hakkı içeren bir seçenekle sunmak zorunda. Emekliliğe yaklaşıyorsanız bu seçeneği erken değerlendirmek ileride işinizi kolaylaştırabilir.
Serbest çalışıyorsanız ya da SGK’nız yoksa ne yapmalı?
SGK’dan sağlık hizmeti alamıyorsanız TSS seçeneği ortadan kalkar ve bakılacak ürün özel sağlık sigortasıdır. ÖSS, SGK şartı aramadan, seçtiğiniz hastane ağında tedavi giderlerini poliçe limitleri içinde karşılar.
Bağ-Kur’lu (4/b) serbest çalışanlar ise SGK’lıdır ve TSS yaptırabilir. Burada dikkat edilecek nokta prim borcudur: 5510 sayılı Kanun’un 67. maddesine göre bu gruptaki sigortalıların SGK’dan sağlık hizmeti alabilmesi için, kanunda belirtilen sınırı aşan bir prim borcunun olmaması gerekir. SGK prim borcu yüzünden sağlık hizmeti vermezse TSS de pratikte işlemez.
Gelirin düzensiz olduğu dönemlerde bu risk küçük değildir. Böyle bir durumdaysanız TSS’nin yanında ÖSS teklifini de görmenizi, iki seçeneği fiyat ve risk açısından birlikte tartmanızı öneririz.
Aileniz ve çocuklarınız için hangisi?
Ailede herkes SGK’dan yararlanıyorsa, eş ve çocuklar çoğu şirkette aynı TSS poliçesine eklenebilir. Ailede SGK’sı olmayan biri varsa onun için ÖSS’ye bakmak gerekir; aile bireylerini farklı ürünlerle sigortalamak da mümkündür.
Çocuk planlıyorsanız doğum teminatına özellikle dikkat edin. Doğum, hem TSS’de hem ÖSS’de çoğu zaman ek teminat olarak ve bir bekleme süresiyle sunulur; yani poliçe başladıktan belirli bir süre sonra kapsama girer. Bu süre hesaba katılmadan yaptırılan bir poliçe, tam ihtiyaç duyduğunuz anda işe yaramayabilir.
Çocuklarda muayene, tahlil ve görüntüleme sık gerektiği için ayakta tedavi teminatı ailelerde ayrıca önem kazanır. Bu teminat primi artırır; ama çoğu ailede yıl içinde en sık başvurulan hizmetler de bunlardır.
Yabancı uyruklular için hangisi geçerli?
Türkiye’de çalışıp SGK’lı olan yabancı uyruklular, diğer SGK’lılar gibi TSS’yi değerlendirebilir. SGK’lı değilseniz ya da ikamet izni başvurusu için bir sağlık sigortası arıyorsanız bakılacak ürün özel sağlık sigortası ya da yabancılar için düzenlenen sağlık sigortalarıdır.
6458 sayılı Yabancılar ve Uluslararası Koruma Kanunu, kısa ve uzun dönem ikamet izinlerinde geçerli bir sağlık sigortası şartı arar; Göç İdaresi de poliçe süresinin istenen izin süresini kapsamasını ister. Ayrıntıları yabancı uyruklular sağlık sigortası sayfamızda bulabilirsiniz.
İkisini birlikte düşünmek mantıklı mı?
Çoğu kişi için ikisinden biri yeterlidir. Aynı kişiyi aynı tedaviler için iki poliçeyle sigortalamak primi artırır ama korumayı genellikle aynı oranda artırmaz; sağlık giderlerinde çoğu durumda aynı masraf iki kez ödenmez.
Yine de iki ürünü birlikte düşünmenin anlamlı olduğu durumlar vardır:
- Ailede farklı ihtiyaçlar: SGK’lı eş için TSS, SGK’sı olmayan aile bireyi için ÖSS.
- İşverenin grup poliçesi: İşyerinin sağladığı grup sigortası işten ayrıldığınızda sona erer. Gruptan bireysel poliçeye geçiş bazı şartlarla mümkündür; bunu önceden planlamak, ikinci bir poliçe almaktan daha mantıklı olabilir.
- Geçiş dönemi: TSS’den ÖSS’ye ya da tersine geçerken, yeni poliçe onaylanıp başlamadan eskisini bırakmamak gerekir. Aradaki boşluk, bekleme süreleri ve yenileme hakları açısından sizi geriye götürebilir.
Karar vermeden önce hangi sorulara cevap vermelisiniz?
Aşağıdaki sorulara vereceğiniz cevaplar, iki ürün arasındaki seçimi büyük ölçüde netleştirir:
- SGK’dan sağlık hizmeti alabiliyor musunuz ve bu durum önümüzdeki yıllarda değişebilir mi?
- Hangi hastanelere gitmek istiyorsunuz; bu hastaneler SGK ile anlaşmalı mı?
- Doktora ne sıklıkla gidiyorsunuz; ayakta tedaviye ihtiyacınız var mı?
- Önceden bilinen ya da tedavisi süren bir rahatsızlığınız var mı?
- Poliçeye kimler girecek ve hepsinin SGK durumu aynı mı?
- Sağlık sigortası için her yıl ayırabileceğiniz bütçe ne kadar?
İlk iki soru ürünü, kalan dördü ise planı belirler.
Teklifleri nasıl karşılaştırıyoruz?
Güneş Sigorta, 1975’te Erdoğan Güneş’in Beşiktaş’ta kurduğu bir sigorta acentesidir; bugün 16 sigorta şirketiyle çalışıyoruz. Poliçeyi düzenleyen, hastane ağını kuran ve tedavi giderini ödeyen sigorta şirketidir. Bizim işimiz, aynı ihtiyaç için bu şirketlerin TSS ve ÖSS tekliflerini toplamak, yan yana koymak ve farklarını sade bir dille anlatmaktır.
Karşılaştırmaya fiyattan değil, sizin hastanelerinizden başlarız: gitmek istediğiniz kurumlar hangi planda var, ayakta tedavi gerekli mi, sağlık geçmişiniz nasıl değerlendiriliyor, yenilemede neler değişebilir. Ardından iki ürünün tekliflerini aynı tabloda gösteririz. Hangisini seçeceğinize siz karar verirsiniz.
Teklif için ürün sayfalarımızdaki formu doldurabilir ya da 0(216) 537 82 92 numarasını arayabilirsiniz. Kavacık ve çevresinde yaşıyorsanız ofisimizde nasıl görüştüğümüzü Kavacık sağlık sigortası sayfamızda bulabilirsiniz.
Sık sorulanlar
TSS mi daha ucuz, ÖSS mi?
Aynı kişi ve benzer bir hastane ağı için TSS'nin primi genellikle daha düşüktür, çünkü tedavi bedelinin büyük kısmını SGK öder. Prim yaşa, plana ve sağlık beyanına göre değiştiği için kesin karşılaştırma ancak sizin bilgilerinizle hazırlanan tekliflerle yapılabilir.
SGK'lı biri özel sağlık sigortası yaptırabilir mi?
Evet. Özel sağlık sigortası SGK şartı aramaz ama SGK'lı olmak da engel değildir. SGK güvenceniz olduğu gibi sürer; özel poliçe ise seçilen hastane ağında tedavi giderlerini kendi limitleri içinde ayrıca karşılar.
Hangi sağlık sigortasının kapsamı daha geniştir?
Hastane ve hekim seçimi açısından özel sağlık sigortası genellikle daha geniştir, çünkü SGK anlaşması aramaz. Ancak kapsamı asıl belirleyen seçilen plandır: ayakta tedavisi olan bir TSS, yalnızca yatarak tedaviyi kapsayan bir ÖSS'den gündelik kullanımda daha çok işinize yarayabilir.
Tamamlayıcı sağlık sigortasından özel sağlık sigortasına geçebilir miyim?
Evet, ama yeni poliçe için sağlık beyanınız yeniden değerlendirilir ve kabul sigorta şirketinin kararına bağlıdır. Ürün değiştiği için bekleme sürelerinin ve önceden bilinen rahatsızlıkların yeni poliçede nasıl ele alınacağını geçişten önce yazılı olarak görmenizi öneririz.
TSS ve ÖSS'de sağlık beyanı istenir mi?
Evet. İki üründe de poliçe başlamadan önce sağlık geçmişinize dair sorular sorulur ve önceden bilinen rahatsızlıklar şirketin kararını etkiler. Soruları doğru ve eksiksiz yanıtlamak sizin yükümlülüğünüzdür; şirketler bu bilgilere Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi üzerinden de ulaşabilir.
